２０個の質問に当てはまる
項目をチェックして下さい。
１回あたりの歯磨きの時間は？
1分
2分
3分
5分以上
フロスか歯間ブラシを使っていますか？
ほぼ使わない
月に数回使う
週に数回使う
ほぼ毎日使う
歯を磨いても口臭がする？
口臭はほとんど無い
少し口臭が気になる
口臭が気になる
口臭治療をしている
タバコを吸いますか？
昔から吸ってない
昔は吸ったが今は吸わない
１日に数本吸う
１日に１０本以上吸う
お菓子などの間食は多いほうですか？
ほぼ間食はしない
１日１～２回間食をする
１日３～４回間食をする
常に間食をしている
歯ぎしりをしていますか？
歯ぎしりしているが寝る時はマウスピースをしている
歯ぎしりをしている
もしかしたら歯ぎしりをしているかも
歯ぎしりはしてない
むし歯かなと思ったら？
すぐに歯医者に行く
しばらく様子をみる
我慢して出来るだけ行かない
定期的に歯医者に通っていますか？
１年に数回は定期検診で診てもらっている
１年に１回は定期検診で診てもらっている
何か気になったら行くようにしている
痛みなど問題が起こらないと行かない
歯周病と言われたことがありますか？
言われたことが無い
以前に歯周病かもと言われた
以前に歯周病が進行していると言われた
すでに歯周病で何本か歯が抜けている
むし歯治療をしたことがありますか？（大人の歯で）
虫歯になったことがない
数本は虫歯治療を経験している
１０本以上虫歯治療をしている
同じ歯に何度も治療を受けている箇所がたくさんある。
むし歯治療の頻度はどれくらいですか？
１０年以上虫歯治療を受けてない
４～５年の期間で虫歯治療を受けている
２～３年の期間で虫歯治療を受けている
毎年のように虫歯治療を受けている
歯ブラシで歯ぐきから血が出ることがありますか？
全くない
歯ブラシでたまに血が出る
歯間ブラシやフロスだと血がたまに出る
毎回血が出る
神経を取った歯はどれくらいありますか？
まだ取ってない
１～５本ぐらい取った
５～１０本ぐらい取った
１０本以上神経を取った
日常的に口呼吸をしていますか？
ほとんど鼻で呼吸している
鼻と口で半々ぐらい
ほとんど口で呼吸している
わからない
入れ歯を入れている
入れ歯は入れてない
1つだけ入れ歯を入れている
上顎と下顎に２つ入れ歯を入れている
上顎と下顎に２つ入れ歯を入れていて、どちらも歯の半分以上が無い
歯が昔より長くなった気がする
全く昔と変わらない
少し長くなった
だいぶ長くなった
長くなったの意味が分からない
大きなかぶせ物（差し歯）の歯の数は？
かぶせ物はない
１～３つのかぶせ物がある
４～７つのかぶせ物がある
たくさんありすぎて分からない
歯はどれくらい残っていますか？
（おやしらず以外で総数２８本）
０～１７本
１７～２１本
２２～２６本
２６本以上
自分の母親は虫歯になりやすい体質だ
虫歯にすごくなりやすい
虫歯になりやすい
虫歯になりにくい
良く分からない
ブリッジを入れていますか？
１ヶ所
２ヶ所以上
入れてない
ブリッジの意味が分からない
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一般社団法人
歯の寿命をのばす会
